D’après une disposition légale de 2016, les entreprises du secteur privé, ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé. Cette mesure est un réel avantage social pour les employés.

Faisons un tour d’horizon de cette disposition de loi.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La mutuelle santé est un contrat d’assurance qui bénéficie à tous les salariés d’une entreprise. Elle complète partiellement ou totalement les dépenses de santé prises en charge ou même refusées par la sécurité sociale. 

Elle couvre tous les salariés et leurs familles s’ils le souhaitent pour un tarif adapté. 

Les obligations de l’employeur

C’est l’article L 911-7 du code de sécurité sociale du 1^er janvier 2016 qui énonce les obligations qui incombent aux entreprises. Cette loi s’adresse à toutes les entreprises quelle que soit leur taille, le nombre d’employés ou encore leur statut juridique.

L’entreprise est libre de choisir l’assurance qui lui convient. Le niveau de garantie peut différer en fonction des catégories du personnel (cadres, non cadres…) mais les critères de choix doivent être objectifs, généraux et impersonnels.

Les principales dispositions de la loi

Le contrat doit proposer un ensemble de garanties minimales appelée « le panier de soin » dont il est question dans l’article D911-1 du Code de la sécurité sociale :

• La totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursés au titre du régime général d’assurance maladie 

• L’intégralité du forfait journalier à hauteur de 20 € par jour en hôpital ou en clinique et 15 € par jour en service psychiatrique

•  Les frais de prothèse dentaire et d’orthodontie à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

• Le remboursement de frais d’optique pour une durée forfaitaire de 2ans, avec au moins 100 € pour des verres simples, 150 € pour les verres complexes et la monture

Étant donné qu’il s’agit de garanties minimales, les entreprises peuvent toujours souscrire à des contrats collectifs dont les garanties vont au-delà de ces minimas.

Un contrat responsable 

Un contrat responsable est un contrat qui a pour objectif de responsabiliser l’assuré quant à ses dépenses de santé et ne pas encourager la surconsommation médicale. Les complémentaires santé dites responsables doit se conformer aux règlementations gouvernementales prévues à cet effet. 

Cela signifie donc que certains remboursements sont obligatoires, certains limités et d’autres interdits. La notion de garantie minimale ayant été introduite dans le contrat, les assureurs ne peuvent rembourser en dessous de ce plafond.

De nos jours, la majorité des contrats sont responsables. Les entreprises bénéficient alors d’exonérations sociales et fiscales.

Que risquent les entreprises qui ne souscrivent pas à une mutuelle collective et responsable ?

Aucune sanction n’est prévue par le code de la sécurité sociale. En revanche, l’employeur peut s’exposer à des procédures au prud’hommes.

D’ailleurs, la sécurité sociale a précisé que cette obligation de proposer une mutuelle d’entreprise relevait du champ de compétence de l’administration du travail.

La portabilité du contrat

La portabilité est la possibilité de conserver sa couverture santé jusqu’à douze mois après avoir quitté son entreprise. Cette couverture peut également être maintenue pour vos ayant droits, soit le conjoint et les enfants. Cette disposition est en vigueur depuis le 1^er juin 2014.

Cette possibilité est acquise pour tous les salariés quel que soit leur statut (CDI, CDD intérim, stage…), à condition que la rupture du contrat ne soit pas du fait d’une faute lourde, qu’après la rupture on soit éligible au chômage et qu’on ait adhéré à la mutuelle alors qu’on était en poste.

Pour finir, notez que l’employeur a l’obligation de prendre en charge 50% du coût de la mutuelle, il peut tout aussi bien prendre un pourcentage plus élevé.